Neoplasias mieloproliferativas. De la clínica a la biología molecular / Myeloproliferative neoplasms. From clinic to molecular biology

Las neoplasias mieloproliferativas (NMPs), son hemopatías clonales crónicas de la línea mieloide cuya anomalía se presenta a nivel de la célula madre hematopoyética en la médula ósea, llevando a una proliferación excesiva, expansión y acumulo de células mieloides sin bloqueo de la maduración o la función y se denominan de acuerdo con la línea predominante en la proliferación neoplásica ya sea eritroide, granulocítica o plaquetaria. El grado de expansión es variable a nivel de médula ósea (MO), sangre periférica y tejidos 1-3. Históricamente, la leucemia mieloide crónica (LMC) fue descrita de 1839 a 1845 por Alfred Donné, John Hughes y Robert Virchow. La mielofibrosis primitiva (MFP) por Gustav Heuck en 1879; Luis Henry Vaquez en unión con William Osler describieron por primera vez un caso de Policitemia Vera (PV) en 1892 y la tromobocitemia esencial (TE) fue descrita por Emil Epstein y Alfred Goedel en 1934. El término síndrome mieloproliferativo (SMP) fue propuesto por primera vez por el hematólogo Americano William Dameshek en 1951, quien describió las semejanzas de estas entidades en la evolución clínica 4,5. Una vez conocido el cromosoma Filadelfia en 1960, denominado así por los científicos Peter Noweel y David Hungerford por la localización geográfica de sus institutos de trabajo, se consideró aparte la leucemia mieloide crónica (LMC). La caracterización de la anomalía molecular del cromosoma Filadelfia en la LMC, la traslocación BCR-ABL fue hecha por Janet Rowley en 1973, y progresivamente se logró establecer que la fusión de ABL cuya actividad en estado natural implica regulación de la proliferación, adherencia y apoptosis se descontrola al fusionarse con el BCR 6. Se confirmó así la separación de la LMC de las neoplasias BCR-ABL negativas clásicas.

Síndrome mielodisplásico Un reto en medicina clínica-hematología / Myelodysplastic syndrome A challenge in clinical medicine-hematology

En este número de Acta Médica Colombiana, se presenta uno de los primeros estudios descriptivos de los síndromes mielodisplásicos (SMDs) en nuestro medio (1). Los SMDs constituyen una patología neoplásica de difícil abordaje clínico por su complejidad y por las limitadas posibilidades de terapia específica, dado que usualmente se presentan en pacientes de edad avanzada con otras comorbilidades, con mediana para edad de presentación de 70 años (80% de los casos en mayores de 60 años) poco frecuente en adultos jóvenes; su incidencia en la población general es de cinco casos por 100 000 personas por año, llegando a 25-50 casos por 100 000 después de los 60 años, pudiendo haber subregistro en nuestro medio (2-7). El SMD muestra un amplio espectro clínico e historia natural, desde enfermedades poco sintomáticas hasta enfermedades agresivas análogas a los estados de leucemia aguda, lo cual dificulta las decisiones terapéuticas y ha conllevado a sistemas de clasificación de riesgo buscando terapias adaptadas a cada situación (2, 4, 5). En los SMDs se tiene un proceso clonal de la célula madre hematopoyética pluripotencial, caracterizado por médula ósea normo, hipo o hipercelular con hematopoyesis inefectiva, con displasia en al menos una de las líneas hematopoyéticas y manifestaciones de falla hematológica: citopenias variables en la sangre periférica e incremento del riesgo de evolución hacia leucemia mieloide aguda. Ocurren de novo en la mayoría de los casos o puede ser secundario, asociado a la acción mutagénica de terapias previas (2, 4).

Anemia hemolítica autoinmune postinfección por virus de la hepatitis A: informe de caso / Autoimmune haemolytic anaemia associated to hepatitis A: case report

La anemia hemolítica autoinmune se asocia con una variedad de virus hepatotrópicos, en particular citomegalovirus (CMV), virus del Epstein-Barr y de la hepatitis B. No es frecuente dentro de la historia natural de la hepatitis A, la aparición de anemia hemolítica, y cuando se presenta, generalmente se asocia a deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino sin hemólisis previa, con astenia e ictericia de dos meses de evolución y hepatomegalia 14 cm por debajo del reborde costal derecho. Los hallazgos en los exámenes de laboratorios mostraron anemia hemolítica con Coombs directo positivo, anticuerpos tipo inmunoglobulina M contra el virus de la hepatitis A positivos, niveles de bilirrubinas 20 veces y aminotrasferasas cuatro veces por arriba del rango normal; con estos datos el paciente fue diagnosticado como hepatitis A complicada con anemia hemolítica y probable hepatitis autoinmune asociada, por lo que se inició manejo con corticoides, alcanzándose mejoría clínica. Resaltamos la importancia de descartar la infección por el virus de la hepatitis A como posible etiología de anemia hemolítica autoinmune.

Riesgo de sangrado y complicaciones ginecoobstétricas en una paciente con déficit de factor XIII. Presentación de un caso y revisión de la literatura / Risk of bleeding and gyneconstetric complications in a patient with factor XIII deficiency. Case report and literature review

La deficiencia de factor XIII de la coagulación es un trastorno raro de la coagulación, entre los que están la afibrinogenemis y los de factor II, V, V+VIII, VII, X y XI. Estos son son anormalidades de la hemostasia con herencia autosómica recesiva; su prevalencia es de 1 en 500,000 a 2 millones de personas. Por su rareza, tipo y severidad de las hemorragias y lo poco claro que es el defecto molecular y su manejo son un reto diagnóstico y terapéutico. Para algunas de estas deficiencias no existen concentrados del factor de coagulación implicado disponibles, por lo que es necesario utilizar derivados sanguíneos o medicamentos hemostáticos alternativos, lo que puede generar complicaciones, en ocasiones fatales; estas complicaciones pueden ser minimizadas evaluando en cada caso el riesgo de sangrado o de trombosis seleccionando como tratamiento alternativas diferentes a los derivados de la sangre, o incluso no administrando tratamiento en los episodios hemorrágicos leves. En este artículo se describe el caso de una paciente con diagnóstico de déficit de factor XIII que debutó con hematuria y complicaciones ginecoobstétricas; hay historia familiar de consanguinidad y de déficit de factor XIII; recibió manejo con crioprecipitados y antifibrinolíticos y profilaxis con crioprecipitados durante el transcurso de su segundo embarazo, lográndose un producto a término con un parto por cesárea sin complicaciones hemorrágicas o trombóticas.

The factor XIII deficiency is a rare clotting disorder, among which are afibrinogenemia and factor II, V, V+VIII, VII, X and XI ones. These are hemostasis anomalies with autosomal recessive herency; its prevalence is 1 in 500,000 to 2 million people. For its rarity, type and bleeding severity, and its unclear molecular defect, this is a challenge diagnostic and therapeutic effort. The are not clotting factor concentrates available, reason what it is necessary to use blood derivatives or alternative hemostatic agents, which can generate complications, sometimes fatal; these complications can be minimized assessing in each case its bleeding or thrombosis riks to select alternatives to blood or not to do treatment in mild bleeding episodes. This paper describes a case of a women diagnosed with XIII deficiency that began with hematuria and gynocobstetric complications; she received plasma concentrates and antifibrinolytic agents, plus prophylaxis with these products in her second pregnancy, achieving a at term product by caesarean section without any complications.

Hemofilia y osteoporosis / Haemophilia and osteoporosis

Una relación entre la hemofilia y la osteoporosis ha sido sugerida, lo cual ha conducido a la iniciativa de realizar tanto revisiones como estudios acerca de este tema. Las hemofilias son un trastorno de la coagulación hereditario, causado por deficiencia o defecto en la actividad coagulante de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B). La hemartrosis o hemorragia dentro de las articulaciones representa entre el 65-80% de todas las hemorragias en hemofílicos y determinan en gran parte el deterioro en la calidad de vida por su curso crónico e incapacitante. La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por compromiso de la resistencia ósea que aumenta el riesgo de fractura. La hemofilia y la osteoporosis tienen varios aspectos en común: ambas enfermedades están acompañadas de dolor crónico, invalidez, pérdida de la independencia, aumento de la mortalidad y tienen un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes. La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en la población mayor, con alcances socioeconómicos importantes. No obstante, las hemofilias son menos comunes, pero los costos de su tratamiento global son más elevados. Aparte de estas obvias similitudes entre la hemofilia y la osteoporosis, se considera que hay una fuerte relación entre estas dos entidades más que la que se suponía antes, y los pacientes con hemofilia severa y artropatía hemofílica tienen mayor riesgo de tener un pico de masa ósea bajo. La hemofilia está asociada a varios factores que predicen un pico de masa ósea bajo y, ciertos de estos factores, también pueden predecir un aumento en la pérdida de la masa ósea; sin embargo, aún no se ha demostrado que la pérdida ósea sea mayor en hemofílicos más que en los controles sanos, ni el grado en el cual el pico de masa ósea baja confiere un aumento en el riesgo de fractura. Se necesitan estudios prospectivos antes de establecer guías acerca de la prevención o tratamiento de la osteoporosis en hemofílicos, las cuales no pueden solamente basarse en el resultado de la densitometría ósea (DMO) aislada. [Sossa CL, Solano MH, Wandurraga EA, Jiménez SI, Galvis HD, Pérez CA. Hemofilia y osteoporosis. MedUNAB 2008; 11:218-224]

A relationship between haemophilia and osteoporosis has been suggested. This association has driven an initiative to do literature reviews and clinical trials. Haemophilia is a disease characterized by inherited coagulation disorders caused by factor VIII (haemophilia A) and factor IX (haemophilia B) defect or deficiency. Haemarthrosis or bleeding inside the articulation represents between 65 and 80% of all bleeding episodes in haempohilics and cause a decrease in the quality of life because of the chronic and incapacitating properties. Osteoporosis is a bone disease characterized by a progressive decrease in bone quality and increase in the fracture risk. Haemophilia and osteoporosis have various common features; both diseases are associated with chronic pain, disability, lost of independency, increase in mortality and a negative impact in the quality of life. Osteoporosis is a bone metabolic disease more often presented in the elder population with a high socioeconomic burden. Even that haemophilia is a less frequent disease than osteoporosis the cost of treatment is more expensive than osteoporosis. It has been described that patients with severe haemophilia and haemophilic arthropathy are at risk of a low bone mass peak; however currently there has not been confirmed by clinical trials that haemophilic patients have a higher risk of fractures and decreased bone mass than healthy controls, and more prospective trials are needed before conclusions to develop clinical guidelines. [Sossa CL, Solano MH, Wandurraga EA, Jiménez SI, Galvis HD, Pérez CA. Haemophilia and osteoporosis. MedUNAB 2008; 11:218-224].

Inhibidores contra los factores de la coagulación adquiridos espontáneamente: Hemofilia B adquirida / Coagulation factor inhibitors acquired spontaneously: acquired hemophilia B

Los inhibidores adquiridos del factor IX son extremadamente raros. Un hombre de 70 años presentó sangrado profuso continuo luego de una cirugía ortopédica. Su PTT activado inicial fue 77.4 segundos (intervalo normal, 25-36) y su PT fue normal. La corrección del PTT activado expandido, resulta a favor del déficit del factor IX, confirmando el nivel de dicho factor 52 por ciento, con niveles normales de factor VIII. Esto fue realizado con plasma fresco congelado. Se presenta una revisión exhaustiva del tema

Enfermedades transmisibles por transfusión de componentes sanguíneos / Transmissible Diseases due to transfusion of sanguine components

La complejidad de la medicina transfusional actual, está dada por los avances en el conocimiento de la inmunohematología de cada uno de los componentes de la sangre, de la separación de los componentes sanguíneos, y de sus indicaciones. Igualmente, se debe garantizar la transfusión de unidades seguras para el receptor. Cada unidad de sangre debe ser obtenida de un donante seleccionado, ser sometida a una tipificación de grupo sanguíneo, a la separación en sus componentes, y una serie de estudios serológicos que garanticen el mínimo riesgo de transmisión de una enfermedad infecciosa por esta vía. Las enfermedades transmisibles por transfusión fueron reconocidas desde 1920, cuando se demostró que la sífilis, producida por el Treponema pallidum, podía transmitirse por transfusión. Pero las pruebas serológicas rutinarias para esta enfermedad solo se establecieron en la década de 1940. Las pruebas para hepatitis se iniciaron a fines de los años sesenta y principios de los setenta, aunque históricamente se habían descrito casos de hepatitis post-transfusional en la decada del 40. El conocimiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), y la confirmación de múltiples casos de Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en pacientes previamente transfundidos a 1985, fue causa de alerta médica y del cambio progresivo en las prácticas transfusionales. Desde entonces, se hace un estudio más complejo de las unidades de componentes sanguíneos, y las normas para los bancos de sangre en todo el mundo son más estrictas; todo esto, con el objeto de disminuir el riesgo de adquirir una enfermedad post-transfusional y hacer más seguro el uso de los componentes sanguíneos